RC Médicale : un marché à la santé fragile

Judiciarisation, risques sériels : la responsabilité civile médicale est fébrile. Et quand les cotisations baissent, du fait de la récente mutualisation des achats hospitaliers, ce marché perd de son attractivité. Enquête.

Avec 550 M€ de primes encaissées en France, soit 2,8 % du marché de l’assurance IARD des professionnels, la responsabilité civile médicale constitue une activité assurantielle aux caractéristiques bien particulières : des litiges très longs ; des conflits entre praticiens et établissements de soins ; enfin, un besoin d’expertise dans un domaine en constante évolution. La MACSF-LeSouMédical, principal assureur des professions de santé du secteur libéral, vient d'éditer son dernier rapport sur les risques de ses sociétaires. Il pointe un accroissement de 8,69 % en un an du nombre de déclarations qui lui sont adressées. Ce qui porte le taux de sinistralité des professionnels de santé à 0,99 % et celui des médecins toutes spécialités confondues à 1,63 %. 


Le poids financier de la judiciarisation

SHAM, assureur des établissements de santé, du social et médico-social, observe cette année encore une augmentation (+1,8 %) du nombre total de réclamations pour préjudices corporels et matériels. SHAM a enregistré 6 188 réclamations pour sinistres corporels en établissements de santé (+ 4 % en nombre et en valeur entre 2015 et 2016). Le plus grand nombre de ces réclamations provient des accidents médicaux ou chirurgicaux bien avant ceux liés aux risques infectieux, ou encore d’exploitation et d’organisation. D’une discipline médicale à l’autre, LeSouMédical observe d’importantes disparités, notamment dans la fréquence des sinistres. Cette année, la neurochirurgie explose avec un taux de sinistralité de 81 %, la chirurgie orthopédique et traumatologique atteint 75 %, la médecine d’urgence 23 %, la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique 19 % et l’anesthésie-réanimation 18 %. En cause, la forte judiciarisation des préjudices. Le taux de condamnation des professions  libérales de santé a doublé en trente ans. L’année dernière, ces décisions judiciaires défavorables (66 % pour le civil et 41 % au pénal) ont représenté un coût total, indemnités réglées et provisions à payer, de 46,5 M€. Même constat pour SHAM. Avec 65,4 % d'établissements condamnés, la progression est de 12 % par rapport à 2015. Une évolution qui  reflète l’exigence croissante des patients en termes de qualité des soins et d’information. 

Malgré tout, le directeur du SouMédical, Nicolas Gombault, reste confiant : « La loi Kouchner de 2002 a bien atteint son objectif de déjudiciarisation avec une réduction des procédures contentieuses. » Les demandes de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI) dépassent désormais le recours judicaire en première instance et en appel. Pour sa part, l’activité contentieuse des hôpitaux reste stable avec plus d’un tiers des dossiers réglés.


Top 6 des idemnisations par spécialités en médecine libérale

  1. 5,13M€ en chirurgie (dont 2,2M€ en chirurgie viscérale, 1,2448M€ en chirurgie orthopédique, 822K€ en chirurgie générale, 749K€ en chirurgie plastique & esthétique)
  2. 2,657M€ en anesthédie-réanimation
  3. 1,492M€ en gynécologie obstréticale
  4. 1,258 M€ en ophtalmologie
  5. 1,137M€ en radiodignistic & imagerie médicale
  6. 1,017M€ en médecine générale
(source : "le risque des professionnels de santé en 2016" - publié en 10/2017 par MACSF-LeSouMédical) 


L'épouvantail des risques sériels

Toutefois, le répit pourrait être de courte durée. Les actions de groupe, récemment introduites dans le secteur de la santé, et surtout l’émergence de sinistres sériels massifs et répétitifs, risquent de bouleverser les sociétés d’assurance. Triste exemple : le dossier de la Dépakine. Entre 2007 et 2014(1) , 14 000 femmes enceintes traitées ont subi les lourdes conséquences de cet antiépileptique au risque connu de malformations congénitales. On comprend dès lors pourquoi en France, seules deux mutuelles (MACSF-LeSouMédical et SHAM) se partagent l’essentiel du marché de la RC médicale avec l'assureur La Médicale ! Des compagnies capables de mutualiser suffisamment pour garantir 8 M€ par sinistre et 15 M€ par année d’assurance, comme le prévoit la loi de finances 2012. Au-delà, le fonds de garantie instauré par cette loi prend le relais. Philippe Auzimour, directeur général du Cabinet BRANCHET (groupe Verspieren), est formel : « Pour réussir dans ce segment, il faut se battre contre la fréquence des sinistres. » Son cabinet investit 2 M€ dans des formations dans ce sens à destination des 6 000 praticiens du bloc opératoire. À l’instar du Cabinet BRANCHET, la majorité des assureurs et des cabinets de courtage en RC médicale joue la carte de la prévention. Le courtier MARSH s’est fait une réputation dans l’audit des causes de sursinistralité dans les cliniques, comme l'explique son responsable pôle santé Stéphane Beccavin : « Nous accompagnons les établissements dans la prévention des sinistres avec une procédure complète d’audit, d’analyse médico-légale des vingt dossiers les plus importants et d’analyse actuarielle. » Le courtier AON applique la même recette en négociant auprès des assureurs des remises pour ses clients en fonction de leur sinistralité et de leur engagement dans la gestion des risques. La puissance du réseau mondial d’Aon lui permet de « proposer des solutions pour les établissements de santé couvrant l’intégralité de leurs risques : responsabilité médicale et d’atteinte aux biens, risque cyber, risque lié aux projets de construction, ou encore les risques professionnels liés à la pénibilité du travail des soignants… », explique Béatrice Courgeon, risk manager en santé chez Aon France.


La spirale des baisses tarifaires hospitalières

Autre problème. Le regroupement des cliniques et la mutualisation des hôpitaux leur permettent de faire pression sur les tarifs de cotisation. La guerre des prix, particulièrement féroce dans les hôpitaux publics MCO (médecine chirurgie obstétrique), les trois disciplines à haut risque, a entraîné une baisse de 5 à 10 % par an de ces tarifs alors que les réclamations ne cessent d’augmenter en nombre (+2,9 %) et en coût (+6,7 %), selon SHAM.

François Loiseau, président du cabinet YVELiN, fait un constat amer : « Aujourd’hui, les primes ont atteint le taux plancher de 2 pour 1 000 du budget de fonctionnement d’un hôpital, voire moins actuellement, dans des attributions d’appels d’offres publics. Une aberration alors que le seuil d’équilibre technique se situe plus près de 3,50 pour 1 000 ! »

Trois acteurs font le dos rond en attendant des jours meilleurs : SHAM, acteur historique à l’hôpital avec 1 000 établissements couverts, le Bureau Européen d’Assurance Hospitalière (BEAH), courtier français délégataire des Lloyd's, avec ses contrats placés chez des porteurs anglo-saxons spécialisés sur ces risques, et le courtier YVELiN, spécialiste de la gestion des risques et des sinistres RC médicale avec pas moins de 80 avocats et consultants spécialisés en France.

AXA, le seul assureur généraliste positionné sur la RC médicale en France, préfère se désengager progressivement de la couverture des hôpitaux publics MCO., tout comme AmTrust et CNA-Hardy, compagnies anglo-saxonnes entrées plus récemment sur le marché.  « La spirale de la baisse des tarifs, totalement déconnectée de la réalité du risque de RC médicale, est extrêmement préoccupante », souligne Véronique Salvado, directrice RC des entreprises et professions réglementées chez AXA.
Elle poursuit : « Nous souhaitons fonctionner avec des tarifs techniques qui nous permettent de couvrir les établissements dans la durée. »  Car le groupe international français craint que cette spirale de baisse annonce une prochaine crise de la RC médicale des hôpitaux. La SHAM croit au contraire à la capacité d’adaptation face au cycle baissier. Pour son directeur général, Dominique Godet, « ce marché est aujourd’hui caractérisé par une forte offre et des prix bas, mais les tarifs reviendront à l’équilibre ». Seul, l’avenir départagera ces pronostics.


Les sinistres dans les Établissements de Santé en 2016

15 300 réclamations pour préjudice corporels & matériels
  • 6,2% des dossiers on été réglés par voie contentieuse
  • 65,4% = le taux de condamntaion des Établissements de Santé
  • 267 478 €= le coût moyen des condamnations par les juridictions administratives
(source : "panaorame du risque en Établissement de Santé, Social et Médico-Socialé publié en 10/2017 par la SHAM)



(1) enquête relative aux spécialités pharmaceutiques contenant du valproate de sodium, IGAS, février 2016

article de Bernard BANGA, publié par La Tribune de l'Assurance - 13/11/2017