La RC médicale en dépression

Si les marchés d’assurance des établissements publics et privés ont des fonctionnements différenciés, ils souffrent du même mal : la fonte des primes, sans rapport avec l’évolution de la sinistralité.

Qu’ils soient assureurs ou courtiers, tous les acteurs du marché de l’assurance responsabilité civile médicale (RCM) des établissements publics hospitaliers et des cliniques privées l’affirment : fin 2015, les prix ont encore baissé. La grande majorité des intervenants cherche aussi à se convaincre que ces tarifs ont atteint leur plancher, et qu’un cycle haussier va succéder à la baisse observée depuis 2009-2010. « Il n’est pas rare de voir une clinique active en médecine chirurgie et obstétrique (MCO) ayant bénéficié d’une réduction de 25 % de tarif sur les deux dernières années, indique Juliette Laurent, consultante chez Verspieren. Sur le public, la fonte des tarifs est encore plus forte puisque le taux ordinairement appliqué aux recettes a été réduit de près de 50 % en cinq ans. » Pour les cliniques du secteur privé actives en MCO, la prime d’assurance est basée sur le chiffre d’affaires. Certains opérateurs affirment même que le prix de l’assurance RCM, qui s’établissait couramment autour de 0,6 % du chiffre d’affaires il y a deux ans, s’est souvent positionné autour de 0,45 % lors des renouvellements 2016. Sur le public, le tarif tourne plutôt aux alentours de 0,35 % des recettes et a fondu de moitié en cinq ans. La situation tarifaire a en plus ceci de paradoxal que pour le secteur public où la RCM couvre la responsabilité de l’établissement mais aussi celle des praticiens, ses salariés, les tarifs sont moins élevés que pour les structures privées, où l’assurance ne couvre pourtant que la responsabilité de l’établissement, et éventuellement celle de quelques praticiens salariés (la plupart exercent à titre libéral et doivent eux-même s’assurer).

Du côté de la sinistralité, les constats divergent. La Sham, premier intervenant sur le marché, estime que la sinistralité augmente à la fois à cause de la fréquence et du coût moyen. Ce constat n’est pas unanimement partagé. « Depuis six ans, BEAH ne constate pas véritablement d’évolution de la sinistralité : le nombre de réclamations reste stable, et le pourcentage de dossiers où la responsabilité des établissements que nous assurons est engagée demeure lui aussi comparable », déclare Christian Tourrain, président du courtier BEAH, le trublion du marché.

De toute façon, que la sinistralité progresse ou stagne, un signe doit alerter : le niveau des primes n’évolue pas dans le même sens, alors que les tendances sur les marchés financiers ne permettent pas d’espérer générer un résultat à même de compenser un résultat technique en berne, comme cela a longtemps été le cas. « Sur des risques longs, il est toujours délicat de dire si les prix sont raisonnables. Néanmoins, on peut s’interroger dès lors que sur certaines affaires des assureurs proposent une prime inférieure à la moyenne des provisions annuelles », souligne Bruno Deschamps, directeur du cabinet de courtage Ascora.


Marché déséquilibré

Il est donc légitime de se demander si tous les acteurs font bien preuve d’une rigueur de souscription suffisante, alors que le marché de la RCM, auprès des établissements comme des praticiens, connaît régulièrement des situations critiques. Selon un avis communément partagé par assureurs et courtiers, certains preneurs de risques en mal de développement souscrivent aujourd’hui des contrats qui s’avéreront déficitaires demain. Mais il est difficile de le montrer aujourd’hui, car la RCM est un risque long au déroulement particulièrement imprévisible : dans le cas d’un sinistre obstétrique, la durée de prescription peut s’étaler sur vingt-huit années (dix ans après la majorité du plaignant). Autre particularité : la base réclamation qui veut que l’assureur qui supporte le sinistre est celui qui assure l’établissement au moment de la réclamation et non celui qui portait le risque lors de sa réalisation. Enfin, les risques sont hétérogènes, avec de nombreuses indemnisations d’un montant relativement modeste et quelques sinistres dont le coût unitaire se chiffre en millions d’euros. Ainsi, selon le dernier rapport d’activité publié par l’Observatoire des risques médicaux, qui se base sur les années 2009 à 2013, près de la moitié des dossiers (en effectifs) avaient un montant d’indemnisation inférieur à 50 000 € et près des trois-quarts un montant inférieur à 100 000 €. À l’autre bout de l’échelle, plus d’une vingtaine de sinistres se soldaient par une indemnisation supérieure à 2 M€, le plus lourd d’entre eux portant sur un montant de 7,6 M€ versé en 2013 (l’acte avait été réalisé vingt ans plus tôt, en 1993).

Le montant usuel de garantie est donc élevé, entre 8 et 10 M€ par sinistre et 15 à 20 M€ par année d’assurance. À noter que ce plafond, réglementé pour les professionnels de santé, ne l’est pas pour les établissements. Enfin, depuis l’affaire de l’hôpital d’Epinal – 5 500 personnes ont été victime de sur-irradiation, 24 très fortement et parmi elles 5 sont décédées de surdose – des plafonds pour sinistres sériels sont aussi proposés sur le marché français. Plus récemment, des garanties liées à la e-reputation et au cyber-risque sont aussi apparues, en liaison avec l’émergence du dossier médical numérique.

Sur le marché français, l’offre d’assurance se répartit entre un nombre relativement limité d’acteurs, même si ce nombre a singulièrement augmenté au tournant des années 2009-2010, le risque RC des établissements de santé étant redevenu attractif. « La RC médicale constitue sans doute l’un des marchés qui restent les plus nationaux qui soient. D’un pays à l’autre, les pratiques diffèrent, et les conditions de concurrence évoluent de manière contrastée », remarque Luc Malâtre, directeur Europe continentale de CNA-Hardy. À partir de 2009, deux assureurs anglo-saxons, CNA-Hardy et AM-Trust, deux syndicats du Lloyds, Beazley et New-Line mais aussi la MACSF, sont revenus sur le marché, notamment grâce à quelques courtiers et tout particulièrement grâce à BEAH. « Les établissements hospitaliers ont fait des efforts et amélioré leur politique de gestion des risques ces dernières années », explique Annick Hugon, consultante chez Verspieren. « La qualité des établissements s’est améliorée avec des certifications basées sur une auto-évaluation tous les quatre ans, et cela a amélioré à la fois la qualité du risque et la gestion des sinistres », confirme Juliette Laurent.


Davantage de concurrence

Pour certains acteurs, la RCM est un segment de marché parmi d’autres, pour d’autres, c’est une part importante de leur activité, voire leur cœur de métier. Ainsi, la RCM des hôpitaux publics a été pendant quelques années la quasi chasse gardée de la mutuelle spécialisée Sham, et ce segment constitue l’essentiel de son activité. Pour Axa, généraliste s’il en est, la RCM est une activité parmi d’autres, mais l’assureur est bien installé sur les deux segments de marché : longtemps seul concurrent de la Sham sur le public et premier intervenant sur le privé. « Les nouveaux entrants font baisser les prix, mais les assureurs en place défendent aussi leur position concurrentielle », souligne Juliette Laurent. Au-delà de la seule compétition entre porteurs du risque, les assurés aussi exercent une pression sur les prix.

« Le marché se contracte pour deux raisons principales : d’abord, de grands groupes hospitaliers se sont constitués. Il y a donc de moins en moins d'acteurs à assurer, et ceux-ci ont une politique d’achat centralisée, ce qui tire les prix vers le bas. La concurrence est par ailleurs soutenue par le retour d’assureurs étrangers », explique Nicolas Gombault, directeur général du SouMédical, qui intervient uniquement auprès des établissements privés. Qu’il s’agisse d’hôpitaux publics ou de cliniques privées, l’heure est à la rigueur budgétaire, et à la constitution de grands ensembles qui centralisent leurs achats, y compris pour l’assurance. Un décret publié le 29 avril dernier lance à compter du 1er juillet prochain la création de groupements hospitaliers de territoire, qui vont centraliser leurs achats. Tous les ingrédients sont là pour une guerre des prix. La Sham, qui a une position concurrentielle encore dominante sur le secteur public, dispose d’une base de données lui conférant une expertise qui permet de tarifer au plus juste, estime un courtier, alors que d’autres jugent la politique tarifaire de la mutuelle un brin déraisonnable.

« La concurrence en France s’est exacerbée l’année dernière, particulièrement sur les appels d’offres des hôpitaux publics. Nous constatons une forte chute des prix cotés par nos concurrents français, et ce alors que la sinistralité ne s’est pas modifiée. Dans ces conditions, nous avons choisi de ne pas suivre la course à la baisse », détaille Florence Louppe, directrice générale France de CNA-Hardy. Les chiffres publiés par la Sham sont à l’image d’un marché qui se contracte : en 2010, la mutuelle encaissait 239 M€ de primes en RCM, contre 210 M€ seulement en 2015. « Nos activités se développent mais il y a une très forte pression tarifaire. Nos parts de marché progressent mais les prix baissent », expliquait en avril Dominique Godet, directeur général de la Sham.

« Axa souhaite rester sur le marché et répondre aux appels d’offres. Si nous avons une bonne compréhension du risque et que la sinistralité est maîtrisée, nous sommes prêts à faire des efforts. Pour d’autres établissements, sinistrés ou sur lesquels nous avons des alertes quant au fonctionnement, nous aurons une approche tarifaire sans concession », indique de son côté Véronique Salvado, directrice technique RC chez Axa France. « Les anglo-saxons ont initié le mouvement baissier mais il faut se garder de l’alimenter » ajoute-t-elle. Si les deux segments de marché s’inscrivent à la baisse, chacun conserve ses spécificités et ses assureurs respectifs. Sur le marché public, la Sham domine et estime avoir une part de marché de 75 % – le nombre d’hôpitaux publics MCO se situe entre 800 et 900. Axa assurerait environ 400 établissements, également répartis entre public et privé. Sur ce dernier segment, Axa est très bien représenté, surtout depuis la reconquête du numéro un du secteur, Ramsay générale de santé (plus de 120 établissements, sur un marché qui en compte environ 800) au détriment de la MACSF. Pour autant, sur le privé aussi, la Sham est le premier intervenant puisque la mutuelle annonçait à l’occasion de ses résultats annuels en avril une part de marché de 40 %.


Privés ou publics ?

La principale différence entre le marché des établissements publics et des cliniques privées réside dans le mode de consultation des assureurs. Pour le secteur public, la consultation se fait sur appel d’offres marché public, et le contrat est passé pour une durée de quatre ou cinq ans. Pour le marché privé, la consultation est plus libre et les engagements s’allongent. « De plus en plus souvent, les hôpitaux privés cherchent des engagements un peu plus longs, jusqu’à trois ans », note Nicolas Gombault, directeur général du Sou médical-groupe MACSF.

« Sur le privé comme sur le public, la concurrence est forte et les prix sont tirés vers le bas. Le plus souvent, c’est le seul tarif qui guide le choix des établissements publics ; les cliniques privées sont aussi très sensibles aux aspects de gestion de sinistres et aux services que peuvent leur apporter les assureurs », souligne Véronique Salvado. « Sur le marché des cliniques privées, nous sommes beaucoup moins actifs, notamment parce que le relationnel joue plus que sur le marché public, et que jeune société, nous n’avons pas un carnet d’adresses  fourni ; mais la réalité technique et financière s’imposera rapidement pour ces cliniques et groupes de cliniques et nous sommes les seuls à avoir expérimenté avec nos compagnies des solutions d’assurances originales et évidemment performantes pour ces cliniques », indique Christian Tourrain chez BEAH.

« Dans le privé, c’est souvent le courtier qui suggère à l’établissement de consulter le marché. Sur la base de sa sinistralité, nous procédons à une analyse médico-légale et une analyse actuarielle pour faire une proposition en termes de garanties, de franchises, et de prix. Le niveau d’auto-assurance peut être important et rendre l’offre d’un assureur attractive », détaille Annick Hugon. Généralement, les assureurs anglo-saxons proposent aussi des franchises plus élevées que les assureurs français et certains établissements, dotés d’une solide politique de gestion des risques, peuvent y être sensibles.

Chez les courtiers, Verspieren met en avant une approche globale et propose de la RCM pour compléter l’offre dommages aux biens, risques divers, et même assurance de personnes formulée à ses clients établissements de santé. Dans cette optique, le courtier a créé la marque Verspieren Medical Services, et acheté le cabinet Branchet, spécialisé sur l’assurance RC des praticiens libéraux exercant sur les plateaux techniques lourds, qui travaillait il y a peu encore avec l’irlandais MIC. Gras Savoye semble vouloir développer le même type de stratégie, avec l’acquisition de Temeris, le courtier spécialisé sur la RCM des établissements hospitaliers fin 2015, qui annonçait alors 155 établissements en portefeuille. Le courtier n’a cependant pas souhaité répondre à nos sollicitations. Il y a aussi Ascora, à l’origine courtier spécialisé sur la RCM devenu généraliste et pour lequel l’activité RC médicale ne pèse plus que 15 % du chiffre d’affaires, notamment à cause de la fonte des primes. Sur le marché public, BEAH se cantonne à la RCM des hôpitaux, et joue de sa connaissance du marché londonien de l’assurance et de son statut de broker at Lloyd’s pour se différencier. Une structure soeur, BEAC, attaque aussi la cible des cliniques privées voire des collectivités territoriales, en assurance de personnes (un autre terrain de chasse du groupe Sham, depuis le rachat du courtier Sofaxis).

Pour les assureurs, les situations sont encore différentes. Il n’y a guère de segment de marché où Axa n’intervient pas, et l’assureur français est actif sur la RCM des établissements, mais pas sur la RCM des professionnels de santé aux risques les plus lourds. Pour CNA-Hardy, la RCM fait partie des métiers exercés mondialement par l’assureur, qui évite toutefois les marchés où les conditions de concurrence sont jugées déraisonnables. La MACSF est présente sur ce marché suivant sa logique affinitaire. Le mutualiste n’assure d’ailleurs que sur le secteur privé de l’hospitalisation. « La MACSF se développe aussi sur le marché des SSR et des Ehpad, mais les risques sont moins élevés et les volumes de primes sont plus faibles. La concurrence y est toutefois très importante, indique Nicolas Gombault. Assurer l’établissement et les praticiens hospitaliers libéraux peut présenter des avantages, notamment pour l’assureur : cela peut simplifier la gestion des sinistres et faciliter la mise en oeuvre d’une politique de gestion et de prévention des risques. »

Si tous les courtiers et les assureurs ne sont pas sur le marché avec la même stratégie, en cette époque de guerre des prix, tous cherchent désormais à mettre la prévention des risques et la gestion des sinistres à l’honneur. « Par rapport aux assureurs anglo-saxons, CNA-Hardy se distingue par une équipe gestion de sinistres en France, membre du comité RC médicale de la FFSA », souligne par exemple Mathieu Sullet, directeur sciences de la vie et santé pour la France chez CNA-Hardy. Les lignes de partage de tâches entre assureurs et courtiers seraient toutefois susceptibles de bouger.

« Les courtiers spécialisés ont modernisé leur offre ces dernières années. Ils sont désormais en mesure d’accompagner les clients dans la gestion de leurs risques », indique en effet Jean-Pierre Marbaix, directeur technique d’Ascora.

Les courtiers cherchent ainsi à se différencier avec un accompagnement jusqu’ici proposé davantage par les principaux assureurs du marché, Sham et Axa en tête.


Article de Séverine CHARON - La Tribune de l'Assurance - 22/06/2016